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WEB問診票

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矯正治療をご希望されるご本人様

氏名(本人)必須
氏名(ふりがな)必須
性別必須
メールアドレス必須
生年月日必須 西暦





年齢、身長必須 年齢


身長
cm
郵便番号必須
住所必須
電話番号必須
勤務先・通学先等

その他


名称


学年

保護者様(治療をされる方が未成年、学生の場合)

氏名
氏名(ふりがな)
続柄
メールアドレス
電話番号

当院をどのようにして知りましたか?

当てはまるものにチェックをしてください
ご紹介

矯正治療についてお尋ねします

①どのようなことが気になりますか? 当てはまるものにチェックをしてください


その他

②希望する装置はありますか? 当てはまるものにチェックをしてください

③ご家族(血縁)のかたで受け口(反対咬合)の方はいらっしゃいますか?

どなたですか?

④癖、習慣はありますか?

その他

⑤以前(子供の頃)に矯正治療をしたことがありますか?

いつ頃?


どの様な?

⑥いままでに矯正相談に行かれたことがありますか?

いつ頃?


歯科医院名

全身の状態についてお尋ねします

①現在の健康状態は?

どのような症状で

②現在服用している薬はありますか?

薬の種類は?

③現在歯科治療中ですか?
④本人、またはご家族が感染症(肝炎など)にかかった方はいますか?

どなたが?

どの様な?

⑤アレルギーはありますか?(例:金属、花粉)

どんな症状ですか?

⑥事故などで歯や口の周辺にけがをしたことがありますか?

いつ頃?

どの様な?

治療をはじめようと思ったきっかけはなんですか?

当てはまるものにチェックをしてください
その他

治療を始める際に不安に思っていることは何ですか?

当てはまるものにチェックをしてください

その他

子供の矯正治療と大人の矯正治療の違いはご存知でしょうか?

どちらか選択してください
本日是非聞きたいこと、その他ご要望がありましたらお書きください