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WEB問診票

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    矯正治療をご希望されるご本人様

    氏名(本人)必須
    氏名(ふりがな)必須
    性別必須
    メールアドレス必須
    生年月日必須 西暦





    年齢、身長必須 年齢


    身長
    cm
    郵便番号必須
    住所必須
    電話番号必須
    勤務先・通学先等

    その他


    名称


    学年

    保護者様(治療をされる方が未成年、学生の場合)

    氏名
    氏名(ふりがな)
    続柄
    メールアドレス
    電話番号

    当院をどのようにして知りましたか?

    当てはまるものにチェックをしてください
    ご紹介

    矯正治療についてお尋ねします

    ①どのようなことが気になりますか? 当てはまるものにチェックをしてください


    その他

    ②希望する装置はありますか? 当てはまるものにチェックをしてください

    ③ご家族(血縁)のかたで受け口(反対咬合)の方はいらっしゃいますか?

    どなたですか?

    ④癖、習慣はありますか?

    その他

    ⑤以前(子供の頃)に矯正治療をしたことがありますか?

    いつ頃?


    どの様な?

    ⑥いままでに矯正相談に行かれたことがありますか?

    いつ頃?


    歯科医院名

    全身の状態についてお尋ねします

    ①現在の健康状態は?

    どのような症状で

    ②大きな病気、ケガをされたことはありますか?

    病名

    ③現在服用している薬はありますか?

    薬の種類は?

    ④現在歯科治療中ですか?
    ⑤本人、またはご家族が感染症(肝炎など)にかかった方はいますか?

    どなたが?

    どの様な?

    ⑥アレルギーはありますか?(例:金属、花粉)

    どんな症状ですか?

    ⑦事故などで歯や口の周辺にけがをしたことがありますか?

    いつ頃?

    どの様な?

    治療をはじめようと思ったきっかけはなんですか?

    当てはまるものにチェックをしてください
    その他

    治療を始める際に不安に思っていることは何ですか?

    当てはまるものにチェックをしてください

    その他

    子供の矯正治療と大人の矯正治療の違いはご存知でしょうか?

    どちらか選択してください
    本日是非聞きたいこと、その他ご要望がありましたらお書きください