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WEB問診票

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1.矯正治療をご希望されるご本人

氏名(本人)必須
氏名(ふりがな)必須
性別必須
メールアドレス必須
生年月日必須 西暦





年齢、身長必須 年齢


身長
cm
郵便番号必須
住所必須
電話番号必須
勤務先・通学先等

その他


名称


学年

2.保護者、ご家族(治療される方が、未成年・学生の場合)

氏名
氏名(ふりがな)
性別
続柄
生年月日 西暦





年齢
住所 郵便番号



電話番号
携帯番号
勤務先・通学先等

その他


名称

3.全員にお尋ねします

健康状態に何か不安はありますか?
入院等大きな病気・けがをしたことがありますか?

いつ頃?


どの様な?

現在病気の治療中ですか?

病名
人にうつしてしまう様な病気がありますか?

病名
何かお薬を飲んでいますか?

薬の種類は?
アレルギーはありますか?

どんな症状ですか?
癖、習慣はありますか?

どの様な?

4.既往歴

該当する場合、項目にチェックをして下さい
どの様な?

5-1.お子様に質問です

出生時に問題がありましたか?

どの様な?
癖はありましたか?

どの様な?
乳歯の歯並びはどうでしたか?
その他
ご家族(血縁)で出っ歯・受け口の方はいらっしゃいますか?

5-2.女性に質問です

初潮はありましたか?

いつ頃?
妊娠中もしくは可能性はありますか?

5-3.男性に質問です

声変わりはしましたか?

いつ頃?

6.初診相談に関して

以前(子供の頃など)に矯正治療をしたことがありますか?
以前に矯正歯科医と相談した事がありますか?

いつ頃?


歯科医院名
当院をどの様にしてお知りになりましたか?
紹介者
お口の中の写真を撮影してかまいませんか?
お口のレントゲン写真を撮影してかまいませんか?

7.歯列矯正について

今、歯並びで一番気になる事は何ですか?
いつ頃から気になりだしましたか?
今回治療を始めようと思ったきっかけは何ですか?
現在、歯科治療中ですか?
成長期のお子さんの矯正と成人の治療の違いがわかりますか?
ご希望の装置がありましたら選択して下さい

8.現在、不安に思っておられる項目にチェックをして下さい

該当する項目にチェックをして下さい
初診相談で聞きたいこと、その他ご要望があればご記入ください